تفسیر موج فشار شریانی در روش اندازه گیری مستقیم فشار خون شریانی

مقدمه:

اندازه گیری فشار خون شریانی در کنار بررسی نبض شریانی ، یکی از متداولترین روشهای ارزیابی وضعیت همودینامیک در بیماران می باشد. فشار خون شریانی به دو روش قابل اندازه گیری می باشد:

  • اندازه گیری غیر مستقیم یا غیر تهاجمی
  • اندازه گیری مستقیم یا تهاجمی

اندازه گیری غیر مستقیم بوسیله دستگاه فشار سنج پزشکی که شامل یک کاف پارچه ای که در داخل آن یک کیسه لاستیکی قابل باد شدن وجود دارد و یک وسیله برای اندازه گیری فشار و همچنین یک گوشی پزشکی انجام میگیرد. در این روش کاف دستگاه را به دور بازو یا ساق پا بسته و کیسه لاستیکی را باد می کنیم تا شریان و وریدهای موجود در زیر خود را فشرده سازد سپس به آهستگی کاف را خالی می کنیم تا صدای نبض را بشنویم) فشار سیستولیک( این صدا در نقطه ای کاهش یافته) فشار دیاستولی( و سپس قطع می شود.

این روش اندازه گیری روش قابل اعتمادی برای اندازه گیری فشار خون شریانی مخصوصاً در بیماران بد حال نمیباشد. در بررسی های انجام شده در بیمارانی که وضعیت همودینامیکی ناپایداری دارند نشان داده که فشار اندازه گیری شده بوسیله گوشی بسیار کمتر از فشار واقعی می باشد.

 

اختلاف فشار خون سیستولیک ( BP کاف – BP مستقیم)                         درصد بیماران

۰-۱۰ mmHg                                                                                                صفر

۱۰ – ۲۰ mmHg                                                                                     بیست و هشت

۲۰ – ۳۰ mmHg                                                                                       بیست و دو

۳۰ mmHg                                                                                                 پنجاه

در مورد بیمارانی که دچار هیپوتانسیون هستند و برون ده قلبی آنها کم است.

در جدول فوق در نیمی از بیماران، با روش گوش دادن فشار خون سیستولیک ۳۰ mmHg کمتر از مقدار واقعی آن ارزیابی می شود. اینوضعیت دور از انتظار نمی باشد زیرا صداهای کوروتکوفی بوسیله جریان خون در شریانهای ایجاد می شود که تا حدودی منقبض شده اند و از این رو با کاهش جریان خون، صداهای کوروتوکوفی ایجادمی شوند که کمتر قابل شنیدن هستند و ممکن است نخستین صداهایی که نشان دهنده فشار سیستولیک هستند تشخیص داده نشوند.

با توجه به مقدمه ای که گفته شد توصیه میشود که برای تمام بیمارانی که نیاز به مانیتورینگ دقیق فشار خون شریانی دارند از روش مستقیم استفاده شود. در مانیتورینگ تهاجمی منحنی های فشار خون شریانی بر روی مانیتور دیده می شود که اطلاعات زیادی را به ما می دهدد که تفسیر این منحنی ها بحثی است که ما در این قسمت به آن می پردازیم.

اندازه گیری فشار خون شریانی به روش مستقیم یا تهاجمی

جهت مانیتورینگ فشار داخل شریانی یک کاتتر شریانی در داخل شریان رادیال، براکیال، دورسال پدیس و یا فمورال قرار میگیرد. معمولاً استفاده از شریان رادیال ارجحیت دارد. مزیت این شریان در این است که جریان خون دست از طریق دوشریان اولنار و رادیال تامین میشود. اگر تصادفاً کاتتر موجب انسداد شریان رادیال شود یا به آن آسیب برساند، جریان خون بافتی مختل نخواهد شد. انجام تست آلن قبل از وارد کردن کاتتر به شریان رادیال ضروری است.

این کاتتر توسط یک رابط کا به یک دام که متصل به یک ترانس دیوسر می باشد وصل میشود. ترانس دیوسر باید هم سطح محور فلبو استاتیک قلب قرار گیرد کار ترانس دیوسر فشار انتقال یافته از طریق دام به امواج الکتریکی قابل اندازه گیری توسط دستگاه مانیتور می باشد.

 

شکل منحنی فشار شریانی:

با توجه به محل اندازه گیری فشار شکل منحنی شریانی تغییر می کند هر چه محل اندازه گیری از ریشه آئورت دورتر و به سمت محیط
حرکت کند، فشار سیستولیک تدریجاً افزایش می یابد و بخش سیستولیک منحنی باریک می شود از قسمت ابتدایی آئورت تا شریانهای رادیال یا فمورال ، ممکن است فشار سیستولیک تا ۲۰ mmHg افزایش یابد باریک شدن موج فشار سیستولیک ، با افزایش اوج فشارسیستولیک جبران می گردد.

بطوری که فشار متوسط شریانی همچنان بدون تغییر باقی می ماند. بنابر این فشار متوسط شریایی معیار دقیق تری از فشار آئورت مرکزی است. افزایش فشار سیستولیک در شریانهای محیطی حاصلی است از امواج فشاری که از شریان های محیطی به عقب پس زده می شوند.

شکل موج فشار در کنار موج الکتریکی قلب در ذیل نمایش داده شده است موج فشار شامل شش مرحله می باشد که بطور کامل توضیح
داده خواهد شد دانستن هر کدام از این مراحل کمک شایانی به دانستن زمان باز و بسته شدن دریچه ها ، میزان حجم خون در قلب در هر
مرحله می باشد.

۱) Atrial Systole
۲) Isovolumetric Contraction
۳) Rapid Ejection
۴) Reduced Ejection
۵) Isovolumetric Relaxation
۶) Ventricular Filling

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

– Atrial contraction
در تاخیر نسبی که در فاز دیاستولیک رخ میدهد دهلیز دستخوش دپلاریزاسیون میشودو بزودی انقباض را دنبال می کند. موقیکه که دهلیز
منقبض میشود با نیرو باقیمانده خون را به داخل بطنها هدایت کرده و حجم خون بطن ها افزایش می یابد. سهم کلی حجم خون بطنها از
۰۲ % میباشد. این انقباض تاثیر زیادی در بازگشت وریدی و ضربان قلب دارد. در حضور تنگی دریچه میترال و -% انقباض دهلیز بین ۵
تریکوسپید این میزان به ۲ % افزایش می یابد در پایان دوره، بطنها وارد دپلاریزاسیون میشوند و با شروع انقباض بطنی دیاستول پایان پیدا
میکند.
– Isovolumetric Contraction
در ابتدای سیستول ، بطنها از دوره دیاستولی قبلی پر از خون شده اند و فشار دهلیز و بطنها تقریبا یکسان است. در شروع انقباض فشار در
بطنها بالاتر از فشار دهلیز ها است و این سبب بسته شدن دریچه میترال و تریکوسپید میشود.در طی این زمان کوتاه دریچه های دهلیزی و
بطنی و دریچه های نیمه هلالی همه بسته اند و حجمی تغییر پیدا نمی کند تا بطنها فشار بیشتری نسبت به شریان آئورت و پولمونری ایجاد
کنند.این دوره زمانی را Phase I.V.C نامیده میشود.
منظور عمده از مرحله I.V.C ایجاد فشار کافی جهت دست یافتن به بیرون زنی مناسب محتویات بطنها است. این دوره زمانی با فشار زیاد
۲ % اکسیژن میوکارد را مصرف می کند. طول زمان I.V.C با سرعت انقباض و تولید فشار ) فشار انتهای دیاستولی آئورت و پولمونری (
برای باز شدن دریچه های نیمه هلالی ضروری میباشد.
– Rapid Ejection
باز شدن دریچه آئورت و پولمونری به معنی شروع مرحله R.E و پایان دادن به فاز I.V.C است. دریچه آئورت دقیقا هنگامی که فشار
بطن چپ از فشار پایان دیاستولی آئورت تجاوز می کند باز میشود. در اصل بطن چپ و آئورت یک حفره با افزایش فشار خیلی سریع میشوند
تقریبا – % از حجم ضربه ای ۵۲ در طی این مرحله می باشد. فاز R.E در قسمت بالا رونده موج فشار شریانی قرار دارد. فاز R.E تا
به نقطه حداکثر فشار بطن که به آن فشار حداکثر سیستولی گفته میشود ادامه پیدا می کند.
–  Reduced Ejection
بعد از حداکثر فشار سیستولیک فشار در بطنها شروع به کاهش میکند. در طی این زمان بطنها بطور موثر منقبض نمی شوند اما جریان خروج
خون از بطن ادامه پیدا میکند زیرا نیروی محرک جریان به سمت جلو وجود دارد. ۰ – % حجم ضربه ای در طی این فاز سیستول می
باشد دوره کاهش خروج در قسمت پایین رونده موج فشار شریانی می باشد. با شروع استراحت قلب دریچه آئورت بسته میشود.
– Isovolumetric Relaxation
شروع دیاستول موجی استراحت میوکارد می شود. بر روی موج فشار شریانی استراحت میوکارد بلافاصله بعد از دکورتیک ناچ ) بسته شدن
دریچه آئورت( شروع میشود. با شروع دیاستول فشار در بطنها از فشار شریان آئورت و پولمونر پایین می افتد. اکنون فشار بالا در شریان آئورت
و پولمونر سبب بسته شدن دریچه های نیمه هلالی میشود که در در موج فشار شریانی با دیکورتیک ناچ دیده میشود که به معنی شروع
مرحله دیاستولیک میباشد.
در طی فاز I.V.R دریچه های نیمه هلالی بسته اند و فشار بیشتر بطنها نسبت به دهلیز ها از باز شدن دریچه میترال و تریکوسپید جلوگیری
میکند در استراحت بطنها حجم داخل بطنها تغییر پیدا نمی کند.
– Ventricular Filling
موقعیکه فشار بطنها از فشار دهلیز ها پایین می افتد دریچه میترال و تریکوسپید باز میشود بطنها از خونی که در دهلیزها انباشته شده اند پر
میشود. استراحت بطنها ادامه پیدا میکند که این موجب سقوط بیشتر فشار و افزایش گردایان فشار از دهلیز به بطن میشود. افزایش گرادیان
موجب جریان سریع خون به داخل بطنها میشود با ادامه پر شدن بطنها فشار دهلیز از فشار بطنها پایین می افتد در نتیجه گرادیان فشار
کاهش پیدا میکند

موج فشار در مقایسه با موج جریانفشار شریانی به عنوان شاخصی از جریان خون در نظر گرفته می شود در حالی که فشار و جریان، دو ماهیت فیزیکی جداگانه هستند و آن چیزی که برای پرفوزیون اندامها حائز اهمیت است میزان جریان خون می باشد که باید مد نظر داشت. عواملی مانند کمپلیانس و مقاومت عروقی بر روی فشار و جریان خون موثر هستند. برای مثال هنگامی که مقاوت عروقی کاهش می یابد فشار کاهش می یابد در حالی که جریان افزایش می یابد و بالعکس پس هنگامی که مقاومت عروقی غیر عادی است

فشار شریانی شاخص قابل اعتمادی برای جریان خون شریانی نیست. اختلاف بین فشار و جریان یکی از محدودیت های مهم مانیتورینگ فشار شریانی است

 


منابع :

– مارینو. پل ال ، ترجمه شمس زاده امیری ، محمد – ICU BOOK – انتشارات سالم چاپ
. دوم – ۳۳۱
– . اکبر زاده پاشا ، حجت اله – بیماریهای قلب و عروق . مرکز نشر پاشا . چاپ اول ۳۳۳
– The Concept Of Intra-Aortic Balloon Pump


 

 

دیدگاهتان را بنویسید

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد. بخش‌های موردنیاز علامت‌گذاری شده‌اند *